Οι παγίδες της στατιστικής έρευνας: 1. Ποσοστά καισαρικών ανά τον κόσμο

Γνωρίζουμε όλοι ότι το ποσοστό των καισαρικών στην Ελλάδα είναι από τα υψηλότερα, αν όχι το υψηλότερο, στις ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες. Γνωρίζουμε επίσης ότι η καισαρική είναι μια σχετικά απλή και γρήγορη εγχείρηση που όταν διεξάγεται σωστά σώζει τις ζωές πολλών μαμάδων και παιδιών. Πολλοί είναι εναντίον της “καισαρικής από επιλογή”, που μπορεί να γίνει είτε για ψυχολογικούς είτε για αισθητικούς λόγους. Και, τέλος, πολλές γυναίκες αισθάνονται ότι ο γυναικολόγος τους τους στέρησε το θαύμα του φυσιολογικού τοκετού, μόνο και μόνο για τη δική του διευκόλυνση. 

Θα σας δώσω σήμερα ένα παράδειγμα του πώς χρσιμοποιούνται τα αποτελέσματα στατιστικών ερευνών για να παρουσιάσουν μονομερή ή ελλιπή στοιχεία, και να καταλήξουν σε συμπεράσματα τα οποία πιθανόν να μη συμβαδίζουν με την πραγματικότητα. Πριν το κάνω αυτό θα σας πω ότι είμαι κι εγώ μαμά, έχω κάνει καισαρική για λόγους που θεωρούσαμε και οι γιατροί μου και εγώ σοβαρούς, και παρόλα αυτά αισθάνομαι μειονεκτικά που δεν μπόρεσα να φέρω το παιδί μου στον κόσμο φυσιολογικά. Η παρακάτω ανάλυση όμως που θα κάνω θα αφήσει κατά μέρος τα προσωπικά μου συναισθήματα, και θα επικεντρωθεί σε αυτά που θεωρώ τα σημαντικότερα σημεία στο “καυτό” θέμα των καισαρικών, που συζητείται ευρέως στα διαδικτυακά μπλογκς γονέων. Θα προσπαθήσω να δώσω παραδείγματα του πόσοι παράγοντες μπορούν να παραμεληθούν όταν κοιτάζουμε ένα διάγραμμα που προέρχεται από μια στατιστική έρευνα, και του πόσο προσεκτικοί πρέπει να είμαστε στην ερμηνεία οποιωνδήποτε τέτοιων δεδομένων.

Πρόσφατα διάβασα ένα άρθρο που αποκαλούσε τους Έλληνες γυναικολόγους “εγκληματίες” λόγω των εξωφρενικών ποσοστών καισαρικών στην Ελλάδα (κάντε κλικ εδώ για να δείτε το άρθρο). Το άρθρο αυτό χρησιμοποιεί στοιχεία μιας στατιστικής ανάλυσης (την οποία θα βρείτε εδώ) των γεννήσεων στην Ελλαδα. Κατ’ αρχάς η δημοσίευση του ιατρού Ηλία Μοσιάλου και των συνεργατών του φαίνεται πράγματι να δίνει μια σωστή επιστημονική ανάλυση του φαινομένου. Μάλιστα οι πίνακες που δίνουν οι ερευνητές στο άρθρο τους καταδεικνύουν ότι οι καισαρικές αυξάνονται όσο κανείς ανεβαίνει στα μεγαλύτερα εισοδήματα και στους ακριβότερα ασφαλισμένους (ιδιωτική ασφάλιση), και δείχνουν εντυπωσιακές διαφορές: ενώ μεταξύ μεταναστών οι καισαρικές είναι περίπου σε επίπεδα ανάλογα της Γερμανίας, Αυστρίας, Ελβετιας, Ισπανίας και Ιρλανδίας, μεταξύ των Ελληνίδων μαμάδων οι καισαρικές ανέρχονται στο 50%! Επίσης μεταξύ των ιδιωτικά ασφαλισμένων οι καισαρικές αποτελούν την συντριπτική πλειοψηφία, κάτι το οποίο δίνει μια ένδειξη ως προς την οικονομική σκοπιμότητα πολλών από τις καισαρικές. Ωστόσο, ο ίδιος ο τίτλος του άρθρου μας λέει ότι η έρευνα βασίστηκε σε στοιχεία από 3 νοσοκομεία. Θα ήταν μια αρκετά τολμηρή γενίκευση αν ισχυριζόμασταν ότι τα τρία αυτά νοσοκομεία μπορούν να αντιπροσωπεύσουν όλη την Ελλάδα. Πώς επιλέχθηκαν αυτά τα 3 νοσοκομεία; Ήταν τυχαία, ήταν μήπως τα νοσοκομεία στα οποία είχαν πρόβαση οι ερευνητές, ή μήπως – αν είμαστε υπερβολικά καχύποπτοι – ήταν νοσοκομεία στα οποία “προτιμούν” οι γιατροί να κάνουν καισαρικές; Μην με παρεξηγείτε, δεν λέω ότι οι ερευνητές είχαν συγκεκριμένη πρόθεση. Λέω ότι δεν μπορούμε ποτέ να αποδεχόμαστε τα αποτελέσματα κάποιας στατιστικής έρευνας χωρίς να έχουμε όλες ανεξαιρέτως τις πληροφορίες σχετικά με την επιλογή του υπό ανάλυση δείγματος. Και αν αυτά τα τρία νοσοκομεία επιλέχθηκαν τυχαία, εξακολουθούν να είναι μόνο τρία νοσοκομεία, και όχι όλα τα νοσοκομεία της Ελλάδος. Δεν γνωρίζω αν οι γέννες σε αυτά αποτελουν ικανό στατιστικό δείγμα για όλες τις γέννες στον Ελλαδικό χώρο. Μπορεί και σε αυτό το φαινόμενο να υπάρχουν γεωγραφικές τάσεις, π.χ. στην Αθήνα να γίνονται πολλές καισαρικές και στο Ηράκλειο να γίνονται πολύ λίγες. Με λίγα λόγια, τα συμπεράσματα που μπορούμε να βγάλουμε από αυτό το άρθρο καλύτερα να μη γενικεύονται και να μην υπεραπλουστεύονται, αλλά να παρουσιάζονται ως ενδείξεις (και όχι ως αποδείξεις) ενός φαινομένου.

Ας πάμε λοιπόν στο αρχικό διαδικτυακό άρθρο, το οποίο απλώς παρουσιάζει το στατιστικό νούμερο 50% σε σύγκριση με τα στατιστικά της υπόλοιπης Ευρώπης. Σε αυτό λοιπόν αναφέρεται το “ιδανικό ποσοστό των καισαρικών” σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) το οποίο έχει καθοριστεί στο 10-15%.

Σας προτρέπω όταν διαβάζετε ή ακούτε για ένα τέτοιο “ιδανικό” ποσοστό να είστε καχύποποι: από ποια έρευνα προήθλε το ποσοστό 10-15%; Σε ποια χώρα και σε ποια ιστορική περίοδο; Σε ποιο σύστημα υγείας, και με ποια κριτήρια είναι αυτό το ιδανικό ποσοστό; Εγώ, για παράδειγμα, θα χαρακτήριζα “ιδανικό” το ποσοστό το οποίο ελαχιστοποιεί την βρεφική και μητρική θνησιμότητα, υπό νοσοκομειακές συνθήκες περίθαλψης ανάλογες με αυτές της Δυτικής Ευρώπης (και τις δικές μας). Ας επανεξετάσουμε λοιπόν την σύσταση 10-15% του ΠΟΥ: αυτή η σύσταση έγινε το 1985. Ποιο ήταν το διεθνές ποσοστό καισαρικών πριν από 27 χρόνια; Ποια ήταν τα μέτρα σύγκρισης; Αν π.χ. το 1985 το ποσοστό 15% ήταν το υψηλότερο δυνατό που μετρήθηκε σε οποιαδήποτε χώρα, τότε κανένας ερευνητής δεν είχε τρόπο να γνωρίζει αν περαιτέρω αύξηση του ποσοστού φέρνει ακόμα μικρότερη μητρική και βρεφική θνησιμότητα. Επομένως η σύσταση αυτή είναι πεπαλαιωμένη και πιθανώς να χρειάζεται αναθεώρηση.

Τα νέα στοιχεία στα οποία θα πρέπει να βασιστεί μια νέα σύσταση του ΠΟΥ σήμερα υπάρχουν: μία διεθνής έρευνα έδειξε ότι, ενώ σχετικά μεγάλη θνησιμότητα συσχετίζεται με χώρες που έχουν και πολύ χαμηλά και πολύ υψηλά ποσοστά καισαρικών, η χαμηλότερη δυνατή θνησιμότητα συσχετίζεται αποκλειστικά με ανεπτυγμένα συστήματα υγείας και ποσοστά καισαρικών γύρω στο 20-25%. Μία άλλη έρευνα έδειξε ότι, σε χώρες υψηλού βιοτικού επιπέδου (μετρίου έως υψηλού κατά κεφαλήν εισοδήματος) το ποσοστό των καισαρικών δεν είχε καμία συσχέτιση με τη μητρική και βρεφική θνησιμότητα. Δεδομένου του ότι η Ελλάδα και στις χώρες με αρκετά υψηλό κατά κεφαλήν εισόδημα συγκαταλέγεται και στις χώρες με ανεπτυγμένο σύστημα υγείας (ναι, είμαστε ακόμα και στις δύο αυτές κατηγορίες – η κατάστασή μας δε συγκρίνεται με την υποσαχάρια Αφρική ή την Κίνα), δεν υπάρχει κανένας λόγος να υποθέτουμε ότι το μεγάλο ποσοστό καισαρικών στην Ελλάδα συνεπάγεται περισσότερους θανάτους ή είναι για κάποιον ιατρικό λόγο “εγκληματικό” – θα μπορούσαμε μόνο να ισχυριστούμε ότι το “έγκλημα” συνίσταται σε … ασφαλιστική απάτη, δεδομένου ότι οι καισαρικές πληρώνονται ακριβά από τα ταμεία και τις ασφαλιστικές εταιρείες!

Ποιο είναι λοιπόν το ελλιπές στοιχείο στον παραπάνω χάρτη της Ευρώπης με τα ποσοστά καισαρικών; Μα φυσικά, λείπει ένας δεύτερος χάρτης στον οποίο θα μας δίνονται τα ποσοστά της μητρικής και βρεφικής θνησιμότητας! Η δήλωση “στην Ελλάδα γίνονται οι διπλάσιες καισαρικές από ό,τι στην Ισπανία ή στη Γερμανία” δεν σημαίνει απολύτως τίποτε, αν κανείς δεν δείξει ότι οι επιπλέον καισαρικές είναι πράγματι βλαβερές. Τα στοιχεία σήμερα δείχνουν ότι οι παραπάνω καισαρικές μάλλον δεν είναι βλαβερές (και το μεταφέρω αυτό με επιφύλαξη, γιατί, όπως είπα, είναι πολύ δύσκολο κανείς να έχει όλα τα δεδομένα), μπορεί όμως να είναι περιττές. Στην περίπτωση αυτή, νομίζω ότι το “έγκλημα” των ιατρών είναι η τρομοκρατία των μαμάδων με πλαστούς κινδύνους για τις ίδιες και το νεογνό και ο εξαναγκασμός τους σε καισαρικές τις οποίες εκείνες μπορεί να μην ήθελαν. Κάτι το οποίο είναι ασφαλώς μεμπτόν και πρέπει να το καταπολεμήσουμε. Αλλά το επιχείρημα πάει και προς την άλλη κατεύθυνση: αν υποθέσουμε ότι οι μη αναγκαίες καισαρικές δεν είναι απαραιτήτως βλαβερές, τότε γιατί να στηλιτεύουμε τις μαμάδες που ίσως από επιλογή να θέλουν να κάνουν καισαρική;

Εκτός αυτού, ο παραπάνω χάρτης της Ευρώπης έχει φτιαχτεί με τον συγκεκριμένο τρόπο για λόγους εντυπωσιασμού: η παρουσίαση όλων των χωρών με χρώματα από κίτρινο έως κόκκινο, και ένα… δραματικό μαύρο με τα κεφαλαία γράμματα GREECE – χωρίς να αναφέρεται ποσοστό όπως στις άλλες χώρες! Από τα αποτελέσματα της έρευνας των ιατρών δεν μπορεί να εξάγει κανείς ένα γρήγορο συμπέρασμα σχετικά με το ποιο είναι το συνολικό ποσοστό των καισαρικών στην Ελλάδα. Δίνεται μία τιμή για τα δύο δημόσια νοσοκομεία και μία άλλη για το ιδιωτικό, αλλά το τελικό ποσοστό είναι μεταξύ των δύο, και εξαρτάται από την αναλογία γεννήσεων σε ιδιωτικά και δημόσια νοσοκομεία. Από τα δεδομένα είναι φανερό ότι το τελικό ποσοστό είναι μικρότερο του 50% και μάλλον πιο κοντά στο 45%, εκτός και αν το συντριπτικό ποσοστό των γυναικών γεννούν σε ιδιωτικά μαιευτήρια (κάτι αρκετά απίθανο). Εκτός αυτών, το εύρος των διάφορων ποσοστιαίων περιοχών στον χρωματισμένο χάρτη (5.6-11.6%, 11.6%-17.4% κτλ) δεν έχει κάποια συνέπεια: άλλα χρώματα έχουν εύρος μικρότερο των 5 ποσοστιαίων μονάδων, και άλλα (όπως το σκούρο κόκκινο της ιταλίας) μεγαλύτερο των 10 ποσοστιαίων μονάδων. Ποια είναι η σκοπιμότητα ενός τόσο παράξενου και ασυνεπούς διαχωρισμού; Έχω φτιάξει και δει στην επιστήμη μου αρκετά τέτοιου τύπου διαγράμματα για να μου φαίνεται αρκετά παράξενη (και παραπλανητική στο μάτι) αυτή η επιλογή. Και ποια είναι η σκοπιμότητα του να μην περιλάβει κανείς την Ελλάδα απλώς στο επόμενο χρώμα – θα ήταν ίσως ένα σκουροκόκκινο-καφέ, αλλά ας μη διαφωνήσουμε σε αυτό – με εύρος, π.χ. από 41,9% έως 50%, σε συνέπεια με το υπόλοιπο διαγραμμα; Η απάντηση είναι απλή: δραματοποίηση.

Άλλο ένα επιχείρημα εναντίον των καισαρικών είναι ότι η μητρική θνησιμότητα ανάμεσα στις γυναίκες με καισαρική είναι διπλάσια έως τετραπλάσια από τη θνησιμότητα μετά από φυσιολογικό τοκετό. Για άλλη μια φορά, αυτό από μόνο του δε λέει τίποτα: από τη μία δεν ξέρουμε ποια θα ήταν η θνησιμότητα ανάμεσα στις γυναίκες που έκαναν καισαρική αν καμία τους δεν είχε κάνει την εγχείρηση. Ή μάλλον ξέρουμε: θα ήταν πολύ, πολύ μεγαλύτερη, εξαιτίας κάποιων από τους λόγους που και πριν από 200 χρόνια προκαλούσαν το θάνατο περίπου μίας στις 10 γυναίκες στον τοκετό και που σήμερα μπαίνουν κατευθείαν στο χειρουργείο – όπως π.χ. η ισχιακή προβολή. Για το λόγο αυτό η παραπάνω σύγκριση δεν έχει κανένα νόημα, παρά μόνο το ότι έχουμε μειώσει δραματικά το ποσοστό θνησιμότητας των γυναικών στη γέννα τις τελευταίες δεκαετίες, αλλά δεν το έχουμε φτάσει στο μηδέν (στο οποίο ωστόσο είμαστε πολύ κοντά!).

Υπάρχουν και άλλα πολλά θέματα σχετικά με τον τοκετό τα οποία έρχονται και φεύγουν από την εκάστοτε “μόδα”, και τα οποία δεν θα αναλύσω εδώ. Ελπίζω ωστόσο να πέτυχα τον σκοπό της επίδειξης του πώς ένα αληθές αλλά ελλιπές επιχείρημα μπορεί να δώσει λανθασμένες εντυπώσεις. Ελπίζω να σας έδειξα ότι δεν θα πρέπει να αποδέχεστε αδιαμαρτύρητα κάποια έρευνα χωρίς να εξετάζετε ποια στοιχεία δεν σας παρουσιάζονται τα οποία πιθανώς να έπαιζαν καθοριστικό ρόλο στην ερμηνεία της, και το ότι ένα ηχηρό όνομα – Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας! – δεν είναι εγγύηση για την μετάδοση απολύτως αξιόπιστων πληροφοριών. Ελπίζω να καταλάβατε τον λόγο για τον οποίο πρέπει πάντα να αναζητούμε πολλές πηγές και να αναλογιζόμαστε τις ερμηνείες των αποτελεσμάτων μιας έρευνας. Και, τέλος, να έχετε πάντα υπόψιν σας ότι για κάθε έρευνα που δίνει ένα αποτέλεσμα, θα υπάρχει σίγουρα κάποια που δίνει το αντίθετο συμπέρασμα. Το μυστικό είναι η σωσή αξιολόγηση όλων των παραγόντων που μπορούν να επηρεάζουν την έκβαση κάθε πειράματος, κάτι που είναι εξαιρετικά δύσκολη υπόθεση σε όλους τους κλάδους της επιστήμης.

   Ιωάννα – Φυσικός και μαμά

by Αντικλείδι , https://antikleidi.com